こうした好循環の事例がある一方で、他職種と連携を取る際に堀田さんが難しいと感じることについても伺った。

「比較的大きな病院のお医者様との連携は取りにくいことが多いですね。訪問診療に来てくださる先生や個人病院の場合は、一緒に同行したりお話を伺うこともできますが、大きな病院の先生だとお手紙の返事がなかなか来ないこともあるので、受診時に付き添われるご家族に伝言を頼んだりしています」

また、近年は入院後も早期退院となるケースが多く、在宅医療の需要が高まっているため訪問診療を行う医師も増えているのだそう。

「在宅で治療を行う場合は、月に2回ほど訪問診療の先生に来ていただくのですが、ご家族も長い時間病院で診察の順番を待ち、限られた短い時間で医師の話を聞くよりも、直接自宅に来ていただけるのでお話もしやすいですし、寝たきりの方などは通院も大変なのでとても助かっていらっしゃいますね」

急速な高齢化によって医療や介護の需要が増えることに伴い、訪問診療をはじめとし、住み慣れた地域における福祉や医療、生活支援の拡充は今後もますます求められていくようだ。

話しやすい雰囲気と、丁寧な聴き取りを

ケアマネジャーとして利用者とコミュニケーションを深めるために、堀田さんが日ごろ心がけていることについて伺ってみた。

「まずは話しやすい雰囲気をつくり、これまでどういう生き方をされてきたか、どういうものが好きでこれからどういうふうにしていきたいかなど、利用者さんの意向や生活歴などを丁寧に伺います。ケアプランをつくる上でもこれから一緒に歩んでいく上でも、少しずつでもいいので利用者さんに心を開いて話していただけるように心がけています」

ケアプランを組み立てる際に、サービスを受ける当人が必ずしも前向きな気持ちではないことへの配慮も欠かせない。そのほか、サービス利用者とサポートにあたる家族との意向にズレが生じてしまうことがあるのも介護の現場だという。そうした場合の対応について堀田さんはこのように話す。

「まずはその方の意向をじっくり聞いた上で、なぜそのケアが必要かということをしっかり説明します。やはり費用もかかることですので、ご本人やご家族に納得してもらいリハビリなどの成果が現れて、これはよかったんだなということがわかっていただけるように努めます」

なかには頑なに「歯科にはかからない」という方などもいると言う。そのような場合は「一度まず、お口の中を見てもらいましょう」と促すことで、検診の際に入れ歯の調整など必要なことが見つかり、徐々に嚥下の治療に移行したりもするのだそう。

「皆さん、まだ大丈夫と思っていらっしゃるのですが、本当に歯医者さんに診ていただくことが必要な場合も多くありますので、その必要性、メリットを感じていただくようにしています」

なお、近年は高齢化に伴う介護だけでなく、介護やケアを取り巻く環境も複雑化・多様化しているという。

「中高生などの若い方が、いわゆる『ヤングケアラー』として精神疾患をお持ちのご家族をケアされている事例もあり、身体的・年齢的に介護を必要とされる方だけではなく、うつ病の方などもいらっしゃいます。

そのほか、認知症がある高齢の夫婦と知的障害をお持ちのお子さんの3人家族を担当しているのですが、それぞれに治療やリハビリ、生活支援を必要とされているけれど、知的障害をお持ちのお子さんを家に一人置いて行けない。これから先自分たちがどうにかなったらこの子をどうしたらいいかということで、障害を持つ方を対象とした支援事業所などとも連絡を取りながら少しずつ連携の輪を広げています。介護を必要とされるケースも多様化し今までの意識では追いつかない部分も多いため、今後も勉強していかないといけないと思っています」

現在の仕事を続けるなかで、複雑に入り組んだケースを前に気持ちが落ち込んでしまうこともあると語る堀田さん。そのようなときには施設に勤務する同僚のケアマネジャーや介護スタッフなどを交えて利用者のプライバシーを守る形で「事例検討会」を行ない、一人で抱え込まずに多様な知識や意見を取り入れることを大切にしていると教えてくれた。

2022.04